ammatilaiset potilasturvallisuus tutkimus

Viivästyttääkö akupunktiohoito lääketieteellistä hoitoa?

Mikael Ikivesi

Johdanto

Oheinen teksti on suomenkielinen tiivistelmä artikkelista: Can use of acupuncture delay proper medical treatment?
Alkuperäinen artikkeli lähestyy asiaa potilastapauksella, jossa akupunktiohoitaja hoitaa vanhan asiakkaansa uupumusta. Työterveyslääkäri ei ollut löytänyt asiakkaan tilasta mitään hälyttävää. Akupunktio ei kuitenkaan vaikuttanut asiakkaaseen toivotulla tavalla ja pian sen jälkeen asiakkaan käydessä flunssan vuoksi lääkärissä, keuhkokuvista paljastui uupumuksen syyksi syöpä. Potilastapaukseen liittyvät yksityiskohdat on jätetty pois lyhennelmästä.

Akupunktio ja erilaiset potilasryhmät

Akupunktion turvallisuudesta on tehty useita tutkimuksia, joiden perusteella akupunktio hoitometodina voidaan arvioida hyvin turvalliseksi hoitomuodoksi (Witt et al. 2009; Kim et al. 2016; McCulloch et al. 2015; Park et al. 2014; Houzé et al. 2017). Jopa vakavimmat akupunktiosta seuranneet potilasvahingot, kuten ilmarinta, olisivat vältettävissä asianmukaisen akupunktiokoulutuksen avulla (Kim et al. 2016). Akupunktion turvallisuutta käsittelevät tutkimukset eivät kuitenkaan huomioi mahdollista lääketieteellisen hoidon viivästymistä vakavien sairauksien, kuten syövän suhteen. Mitä jos akupunktiohoitaja ei esimerkiksi tunnista syöpää? Voiko akupunktiolla peittää syöpäpotilaan oireita ja siten hidastaa asiakkaan pääsyä lääketieteellisesti oikeanlaiseen hoitoon?

Akupunktio voi helpottaa syöpään liittyvässä uupumuksessa. Tutkimukset aiheesta on tehty lääketieteellisten syöpähoitojen yhteydessä (Duong et al. 2017; Zhang et al. 2018; Zick et al. 2016), mutta voidaan olettaa, että myös itse syövästä johtuva uupumus voi vähentyä akupunktion myötä. Vaikka syöpäkivun hoitoon liittyvät akupunktiotutkimukset ovat vielä alustavia (Wu et al. 2015), julkaistujen tutkimusten (Hu et al. 2016; Chiu et al. 2017) perusteella on syytä uskoa, että akupunktiosta saattaa olla apua syöpäkivun hoidossa. Näiden seikkojen perusteella voitaisiin ajatella, että akupunktio voi pidentää aikaa ennen kuin potilas osaa hakeutua lääkäriin. Akupunktiohoitaja puolestaan saattaa pitää väsymyksen tai kivun lievittymistä merkkinä onnistuneesta hoidosta. Samalla tavalla on mahdollista, että syövän alkuvaiheessa ilman reseptiä saatavat kipulääkkeet peittävät syöpäkipuja tai esimerkiksi energiajuomat helpottavat hetkellisesti uupumuksen tunteeseen (Warnock et al. 2017).

Akupunktiohoitajat ohjaavat asiakkaat automaattisesti lääkäriin epäillessään kyseessä olevan jotain vakavaa. Mikäli asiakas käy akupunktiohoitajalla useamman kerran, hoitaja todennäköisesti huomaa mikäli hoito ei vaikuta oletetulla tavalla tai jos asiakkaan tila heikkenee. Viimeistään tässä vaiheessa ammattitaitoinen hoitaja neuvoo asiakasta kääntymään lääkärin puoleen. Suomessa akupunktioyhdistysten, kuten Suomen perinteisen kiinalaisen lääketieteen yhdistys ry:n eettiset ohjeet vaativat asiakkaan lähettämistä lääkäriin tarpeen vaatiessa ja kaikki yhdistysten rekisteriin merkityt hoitajat ovat joutuneet allekirjoittamaan kyseiset säännöt ennen rekisteriin pääsemistään.

Shorofin ja Arbonin (2017) tutkimus kartoittaa syitä täydentävien hoitojen valitsemiselle tavanomaisten lääketieteellisten hoitojen sijasta. Tutkimuksen mukaan tärkeimpiä syitä olivat seuraavat:

  • vaivaa ei pidetty tarpeeksi vakavana lääkäriin menoa varten (21.4%)
  • uskomus, että täydentävillä hoidoilla on vähemmän sivuvaikutuksia (16.9%)
  • pettymys tavanomaisiin lääketieteellisiin hoitoihin (6.8%)

Nämä syyt yhdessä sen kanssa, että täydentävät hoidot koettiin omaan maailmankuvaan tai elämäntyyliin sopivammiksi (37.7%), kertoo siitä, etteivät kaikki valitse ensimmäisenä vaihtoehtona lääkärin palveluita vaivoihinsa. Tutkimus tehtiin sairaalapotilaille Australiassa, mutta kirjoittajan kokemuksen perusteella suhteet ja syyt vaikuttavat samansuuntaisilta Suomessa.

Syövän kaltaisissa vakavissa sairauksissa, lääketieteellinen diagnoosi ja hoitojen aloittaminen mahdollisimman aikaisessa vaiheessa ovat ensisijaisen tärkeitä. Oireet kuitenkin alkavat usein hyvin lievinä. Täydentäviä hoitoja valinneista 21.4% koki ongelmansa liian lieviksi lääkäriin menoa varten (Shorofi and Arbon 2017), jolloin he saattavat kuitenkin mennä akupunktiohoitoon. Kunnollisen koulutuksen saanut akupunktiohoitaja voi tunnistaa oireiden vakavuuden ja ohjata tällöin asiakkaan lääkäriin tarkempiin tutkimuksiin.

Suomalaisille akupunktioklinikoille hakeutuu usein lääketieteellisesti selittämättömistä oireista kärsiviä potilaita (medically unexplained physical symptoms eli MUPS). Nämä potilaat ovat jääneet ilman diagnoosia sekä kokevat usein tulleensa väärinymmärretyiksi, eikä heidän oireitaan aina oteta terveyskeskuksissa vakavasti (Lipsitt et al. 2015). Lisäksi tämän ryhmän lääketieteellisistä hoidoista saamat vasteet ovat yleisesti ottaen heikkoja (Lipsitt et al. 2015), mikä saattaa lisätä lääkärien vieroksumista. Osa potilaista saattaa kuitenkin kokea tulleensa paremmin ymmärretyksi akupunktiohoitajan luona. Tähän saattaa vaikuttaa pidempi haastattelu ja hoitokerta sekä usein miellyttävämpi ympäristö. Näissä tilanteissa koulutettu akupunktiohoitaja saattaa olla ensimmäinen, joka havaitsee oireiden muuttumisen vakavammiksi ja voi ohjata asiakkaan lääkäriin. Mikäli hoitaja ei tunnista hälytysmerkkejä, on vaarana, että potilas jää virheellisesti käsitykseen, että saa tarvitsemaansa hoitoa. Tätä riskiä voidaan minimoida parhaiten kehittämällä hoitajien koulutusta sekä lisäämällä yhteistyötä lääkärien kanssa.

Terveydenhuoltoa kuormittavia MUPS potilaita (Lipsitt et al. 2015) haastavampi tilanne on kuitenkin niiden ihmisten kohdalta, jotka ovat pettyneitä lääketieteelliseen hoitoon ja ovat alkaneet vältellä lääkärissä käyntiä. Tämä ryhmä saattaa helposti jäädä ilman ajoissa aloitettua lääketieteellistä hoitoa vakavien sairauksien kohdalla. Osa näistä potilaista saattaa tulla akupunktiohoitoon ja mikäli oireet vaikuttavat vakavilta, akupunktiohoitaja mitä todennäköisimmin saa suostuteltua ihmisen lääkäriin.

Täydentäviä hoitomuotoja valitaan usein ystävien suosituksista tai haluttaessa kokea itsemääräämisoikeutta oman terveydentilan suhteen (Shorofi and Arbon 2017). Tämän ryhmän potilaat kokevat täydentävien hoitomuotojen sopivan elämäntapaansa eivätkä he välttämättä turvaudu ensin lääkäriin. Kirjoittajan kokemuksen perusteella tämän ryhmän ihmiset ovat kuitenkin valmiita menemään lääkäriin, mikäli ymmärtävät oireidensa mahdollisen vakavuuden. He eivät useinkaan tiedä, mikä on tarpeeksi vakavaa ja mikä vaatii lääkärissä käyntiä. Näiden potilaiden kohdalla lääketieteen perusteet opiskellut akupunktiohoitaja voi helposti suositella lääkärissä käyntiä, mikäli siihen on tarvetta.

Päätelmät

Alkuperäinen essee käsitteli osaltaan keuhkosyövän tunnistamisen vaikeutta. Sekä kirjoittaja että työterveyslääkäri epäonnistuivat käsittämään uupumuksen taustalla olevaa vakavaa sairautta, johon liittyi kiireellinen hoitotarve. Tutkimusten perusteella keuhkosyöpä on yksi vaikeimmista diagnosoitavista myös yleislääkäreille (Rankin et al. 2017). Vaikka akupunktiohoitajan ja työterveyslääkärin virhettä voidaan pitää inhimillisenä erehdyksenä, viiveet hoidossa voivat merkitä sairauden etenemistä ja hoitomahdollisuuksien menettämistä (Rankin et al. 2017). Lääkärit tyypillisesti lähettävät kaikki syöpäepäillyt jatkotutkimuksiin tai ohjaavat potilaat erikoislääkäreille. Vastaava asiakkaan eteenpäin lähettäminen on välttämätöntä potilasturvallisuudelle myös akupunktiohoitajien kohdalla. Akupunktiohoitajat toimivatkin usein siltana terveydenhuollon ja sellaisten potilasryhmien välillä, jotka eivät ole syystä tai toisesta käyneet lääkärissä.

Länsimaissa ihmiset yleensä käyvät ensimmäiseksi lääkärissä, mikäli epäilevät vakavampia sairauksia. Akupunktioon tai muihin täydentäviksi laskettuihin hoitomuotoihin hakeutuvat asiakkaat ovat usein käyneet lääkärissä (Eisenberg et al., 2001), aivan kuten referoidun esseen potilaskin.

Kiinalaisen lääketieteen ja akupunktion koulutuksissa on tärkeää opettaa omien rajojen ja osaamisen tunnistamista sekä kommunikaatiotaitoja. Akupunktiohoitajan on pystyttävä rehellisesti kertomaan asiakkaalle tarpeesta käydä lääkärissä, mikäli oireet huolestuttavat tai niitä ei ymmärretä. Akupunktiohoitajan koulutuksen tarkoituksena ei ole opettaa peruslääketieteen käyttämää diagnostiikkaa, vaan tunnistamaan tarve lähettää asiakas eteenpäin. Tarve tunnistaa oireistoja kasvaa jatkuvasti. Samalla kun akupunktiota koskevat tutkimustulokset lisääntyvät ja suosio kasvaa ympäri maailmaa, yhä useammat vakavasti sairaat potilaat hakeutuvat akupunktiohoitoon. Tämän takia lääketieteen ja muun jatkokoulutuksen merkitystä ei voida painottaa liikaa. Kiinalaisen lääketieteen yhdistykset vaativat siksi jäseniään käymään säännöllisesti jatkokoulutuksissa. Lääketieteen perusteiden osaaminen on edellytys hoitajarekisteriin pääsemiselle, sillä akupunktiohoitajan kyky tunnistaa sairauksia on riippuvainen peruslääketieteen tuntemuksesta.

Lääkärien ja akupunktiohoitajien on tärkeä tiedostaa, että osa potilasta jättää kertomatta lääkärilleen käyttämistään ravintolisistä, yrteistä ja muista hoidoista. Tutkimuksen (Eisenberg et al. 2001) mukaan jopa kolme viidestä jätti kertomatta lääkärilleen täydentävien hoitomuotojen käytöstä. Syyksi sanottiin, etteivät lääkärit yleensä kysyneet. Osa potilaista jätti kertomatta, koska he pelkäsivät ettei lääkäri ymmärtäisi tai hyväksyisi täydentäviä hoitomuotoja (Eisenberg et al., 2001). Tämä voi olla hyvin vaarillinen asetelma, kun otetaan huomioon lääkkeiden mahdollisia yhteisvaikutuksia yrttien kanssa (esim. Salminen, 2018). Etenkin syöpähoitojen kohdalla tämä voi olla kohtalokasta. Todennäköisyys siihen, että potilaat käyttävät täydentäviä hoitoja kasvaa koko ajan. Tutkimuksen (Eardley et al., 2012) mukaan käytettyjen täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen käyttö vaihteli EU-maiden välillä, mutta maasta riippuen saattoi nousta jopa 86%. Eniten käytettyjä olivat yrttilääkkeet ja ravintolisät. Jos potilas huomaa voimakkaan vastakkainasettelun, todennäköisyys tietojen eväämiseen kasvaa. Akupunktiohoitajan on tärkeä tunnistaa riskit ja ohjeistaa potilaitaan kertomaan myös lääkärille käytetyistä tuotteista ja lääkitysten yhteydessä varmistaa hoitavalta lääkäriltä suositusten sopivuus. Tämä on erityisen tärkeää, mikäli käytetään mahdollisesti lääkitykseen vaikuttavaa yrttilääkintää. Myös lääkärien on tärkeä keskustella potilaiden ja akupunktiohoitajien kanssa avoimesti. Tällä varmistetaan potilaiden turvallisuus ja asianmukainen hoito.

Akupunktiohoitajat saavat toisinaan kuulla asiakkailtaan väärennettyjen tai laittomien lääkkeiden tai haitallisten aineiden käytöstä. Nämä tuotteet voivat vaarantaa potilaiden terveyden ja niiden kitkemiseksi tarvitaan yhteistyötä viranomaisten ja terveydenhuollon kanssa (Hamilton et al. 2016). Akupunktiohoitajat voivat kertoa asiakkailleen tuotteisiin liittyvistä vaaroista sekä ilmoittaa viranomaisille laitonta lääkemyyntiä tai vaarallisia tuotteita myyvistä liikkeistä. Kirjoittaja uskoo, että säätelemättömien ja väärennettyjen lääkkeiden käyttö jätetään yleensä kertomatta lääkäreille.

Aikaisemmin lääketieteelliseen hoitoon pettyneiden potilaiden kohdalla tarvitaan erityistä tarkkuutta. Epäilyttävien oireiden kohdalla asiakas pitäisi saada ohjattua lääkärille myöhästyneen diagnoosin välttämiseksi, mikäli he eivät ole jo lääkärissä käyneet. Asiakkaan suostuttelu voi kuitenkin vaatia ensin hyvän terapeuttisen suhteen luomista. Akupunktiohoitajan on myös oltava tietoinen terapeuttisten suhteidensa vaikutuksista. Potilas voi helposti saada epärealistisen käsityksen hoidon vaikuttavuudesta aikaisempien kokemusten perusteella. Alkuperäinen essee käsitteli potilasta, jolla akupunktio oli auttanut pitkäaikaiseen värikalvontulehdukseen. Varatessaan aikaa myöhemmin akupunktioon Ménièren tautiin käytetyn lääkityksen muututtua tehottomaksi, hänellä oli jo odotuksia mahdollisesta hoitovasteesta aikaisemman onnistuneen hoidon johdosta. Ménièren taudin hoidosta akupunktiolla löytyy alustavia tutkimustuloksia (He et al. 2016), mutta akupunktion tehoa ei voida mitenkään luvata. Käytännön hoitotyössä on kuitenkin usein mahdotonta välttää epärealistisen toivon antamista, sillä jo pelkkä lupaus yrittää hoitaa vaikeammin hoidettavia vaivoja luo odotuksia asiakkaille. Lisäksi liiallinen selittely hoidon mahdollisesta toimimattomuudesta heikentää helposti potilassuhdetta ja saattaa vaikeuttaa mahdollista myöhempää ohjeistusta lääkärin puoleen kääntymisestä.

Esseen potilastapauksen tarkastelu lisäsi kirjoittajan ymmärrystä omista rajoistaan sekä mahdollisista seurauksista potilastyössä. On epärealistista väittää, ettei vastaavaa vakavan sairauden tunnistamatta jäämistä voisi tapahtua uudelleen kirjoittajalle tai potilaita hoitaville lääkäreille. Omaa työtään ja osaamistaan voi kuitenkin aina pyrkiä kehittämään. Kirjoittaja suosittelee akupunktiohoitajia varaamaan pidemmän käyntiajan asiakkailleen, joilla on mahdollisesti vuosia edellisestä käynnistä ja suhtautumaan heihin kuin he olisivat uusia asiakkaita. Tämä auttaa varmistamaan, että vastaanotolla ehditään tarkastella asiaa kunnolla, eikä nojata liikaa vanhoihin potilastietoihin. Myös pieniltä tuntuvissa vaivoissa, jotka eivät vastaa odotetusti akupunktioon, on tärkeä harkita asiakkaan ohjaamista lääkäriin.

Kirjoittaja näkee akupunktiohoitajan olevan, vaikkakin epävirallisesti, yksi terveysalan ammattilaisista ja näkee yhteistyön muiden terveysalan ammattilaisten kanssa välttämättömyydeksi potilasturvallisuudelle. Esiteltyjen perustelujen pohjalta Suomessa saadun akupunktiohoidon ei voida sanoa yleisesti lisäävän riskiä diagnoosin ja lääketieteellisen hoidon viivästymiseen vakavien sairauksien yhteydessä. Koulutusten kehittäminen sekä lisätutkimukset hoidon viivästymisen syistä auttavat myös akupunktiohoitajia kehittämään ammattitaitoaan riskien minimoimiseksi.

Viitteet alkuperäissä esseessä

Chiu, HY., Hsieh, YJ. and Tsai, PS. (2017) Systematic review and meta-analysis of acupuncture to reduce cancer-related pain. European Journal of Cancer Care. 2017 Mar;26(2).

Duong, N., Davis, H., Robinson, PD., Oberoi, S. Et al. (2017). Mind and body practices for fatigue reduction in patients with cancer and hematopoietic stem cell transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2017 Dec;120:210-216.

Eardley, Susan., Bishop, a Felicity L., Prescott, Philip. Et al. (2012) A Systematic Literature Review of Complementary and Alternative Medicine Prevalence in EU. Forsch Komplementmed 2012;19(suppl 2):18–28

Eisenberg, David M., Kessler, Ronald C., Van Rompay, Maria I. Et al. (2001). Perceptions about Complementary Therapies Relative to Conventional Therapies among Adults Who Use Both: Results from a National Survey. Annals of Internal Medicine. 2001 Sep 4;135(5):344-51.

Hamilton WL., Doyle C., Halliwell-Ewen M., Lambert G. (2016) Public health interventions to protect against falsified medicines: a systematic review of international, national and local policies. Health Policy Plan. 2016 Dec;31(10):1448-1466.

He, Jiaojun., Jiang, Liyuan., Peng, Tianqiang. et al. (2016). Acupuncture Points Stimulation for Meniere’s Disease/Syndrome: A Promising Therapeutic Approach. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2016. Article ID 6404197

Houzé B., El-Khatib H., Arbour C. (2017) Efficacy, tolerability, and safety of non-pharmacological therapies for chronic pain: An umbrella review on various CAM approaches. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry. 2017 Oct 3;79(Pt B):192-205.

Hu, Caiqiong., Zhang, Haibo.,Wu, Wanyin. Et al. (2016) Acupuncture for Pain Management in Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Volume 2016, Article ID 1720239.

Jakes, Dan., Kirk, Ray. and Muir, Lauretta. (2014). A Qualitative Systematic Review of Patients’ Experiences of Acupuncture. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 20(9):663–671

Kim, Me-Riong., Shin Joon-Shik, Lee Jinho Lee, Lee Yoon Jae et al. (2016). Safety of Acupuncture and Pharmacopuncture in 80,523 Musculoskeletal Disorder Patients: A Retrospective Review of Internal Safety Inspection and Electronic Medical Records. Medicine. 95(18):e3635, MAY 2016.

Lipsitt, Don R., Joseph, Robert. Meyer, Donald. and Notman, Malkah T. (2015) Medically Unexplained Symptoms: Barriers to Effective Treatment When Nothing Is the Matter. Harvard Review of Psychiatry. 2015 Nov-Dec;23(6):438-48

MacArtney, John I. and Wahlberg, Ayo. (2014). The Problem of Complementary and Alternative Medicine Use Today: Eyes Half Closed?. Qualitative Health Research 2014, Vol. 24(1) 114–123.

Mcculloch M., Nachat A., Schwartz J., Casella-Gordon V. and Cook J. (2015). Acupuncture safety in patients receiving anticoagulants: a systematic review. Permanente Journal. 2015 Winter;19(1):68-73.

Ng JY., Liang L. and Gagliardi AR. (2016) The quantity and quality of complementary and alternative medicine clinical practice guidelines on herbal medicines, acupuncture and spinal manipulation: systematic review and assessment using AGREE II. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2016 Oct 29;16(1):425.

Park J., Sohn Y., White AR. and Lee H. (2014). The safety of acupuncture during pregnancy: a systematic review. Acupuncture in Medicine: Journal of the British Medical Acupuncture Society. 2014 Jun;32(3):257-66.

Potential Signals of Serious Risks/New Safety information identified from the FDA Adverse Event Reporting System. FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) Public Dashboard. https://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/AdverseDrugEffects/ucm070093.htm (Last accessed 30.7.2018)

Rankin, Nicole M., York, Sarah., Stone, Emily. Et al. (2017). Pathways to Lung Cancer Diagnosis: A Qualitative Study of Patients and General Practitioners about Diagnostic and Pretreatment Intervals. Annals of the American Thoracic Society. 2017 May;14(5):742-753

Salminen, Kaisa. (2018) Potential metabolism-based drug interactions with isoquinoline alkaloids: an in vitro and in silico study. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences., no 444.

Shorofi, Seyed Afshin., Arbon, Paul. (2017). Complementary and alternative medicine (CAM) among Australian hospital-based nurses: knowledge, attitude, personal and professional use, reasons for use, CAM referrals, and socio-demographic predictors of CAM users. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2017 May;27:37-45.

Turner LA., Singh K., Garritty C., Tsertsvadze A. et al. (2011). An evaluation of the completeness of safety reporting in reports of complementary and alternative medicine trials. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2011 Aug 22;11:67.

Warnock, Rory., Jeffries, Owen., Patterson, Stephen and Waldron, Mark. (2017) The Effects of Caffeine, Taurine, or Caffeine-Taurine Coingestion on Repeat-Sprint Cycling Performance and Physiological Responses 2017 Nov 1;12(10):1341-1347.

Witt C.M., Pach D., Brinkhaus B., Wruck K. et al. (2009). Safety of Acupuncture: Results of a Prospective Observational Study with 229,230 Patients and Introduction of a Medical Information and Consent Form. Forsch Komplementmed 2009;16:91–97.

Wu, Xinyin., Chung, Vincent CH., Hui, Edwin P. et al. (2015). Effectiveness of acupuncture and related therapies for palliative care of cancer: overview of systematic reviews. Scientific Reports. 2015 Nov 26;5:16776.

Zhang, Y., Lin, L., Li, H. et al. (2018). Effects of acupuncture on cancer-related fatigue: a meta-analysis. Support Care Cancer. 2018 Feb;26(2):415-425.

Zick, Suzanna M., Sen, Ananda., Wyatt, Gwen K. et al. (2016). Investigation of 2 Types of Self-administered Acupressure for Persistent Cancer-Related Fatigue in Breast Cancer Survivors: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 2016 Nov 1;2(11):1470-1476.